Inleiding
Deze behandeling wordt vooral toegepast bij complex regionaal pijnsyndroom - CRPS (ook wel bekend als sympathische reflex dystrofie of posttraumatische dystrofie). Bij dit pijnsyndroom beperkt de pijn zich meestal tot één of meer ledematen. Behalve pijn zijn er meestal ook kleur- en temperatuursveranderingen, zwelling en functiestoornissen. Verder zijn er vaak ook veranderingen van de huid, nagels of beharing en kan er overmatig zweten voorkomen. (zie voorlichtingsmateriaal complex regionaal pijnsyndroom). N.B. de nieuwste richtlijn geeft aan dat mannitol niet wetenschappelijk is onderbouwd. De ervaring val van veel patiënten (maar zeker niet allen) is dat het vaak een langdurige verlichting geeft van CRPS klachten. In ons ziekenhuis wordt het (vooral door Dr. de Jong) nog wel aangeboden, zij het dat het vaak niet meer lukt om dit in de thuis situatie toe te passen. Dat betekend dat U ongeveer 10 dagen moet worden opgenomen. Het gaat vooral om een subgroep van patiënten die in het verleden gunstig en langdurig hebben gereageerd op deze behandeling.
Werkwijze
Eén van de theorieën over het ontstaan van complex regionaal pijnsyndroom (sympathische reflex dystrofie) is dat er vrije zuurstofradicalen in de cellen vrijkomen vooral na (kleine) ongevallen of operaties. Dit zijn instabiele moleculen die een soort ontstekingsreactie uitlokken. Er zijn veel geneesmiddelen die vrije zuurstofradicalen kunnen wegvangen (scavengers). Bij CRPS wordt meestal in eerste instantie gebruik gemaakt van Fluimucil® (n-acetylcysteïne), Carnitene Sigma Tau® (carnitine), en dimethylsulfoxide zalf (DMSO). De krachtigste zuurstofradicaal vanger is echter Mannitol. Dit middel moet als infuusvloeistof worden toegediend bij voorkeur 1000 ml per dag gedurende ongeveer 10 dagen. Vroeger werden patiënten altijd hiervoor opgenomen. Dit was doorgaans een saaie behandeling waarbij soms alleen het infuus om de paar dagen verwisseld moest worden. Omdat de behandeling verpleegtechnisch niet ingewikkeld is, worden de meeste patiënten sinds een paar jaar thuis behandeld. Bij de behandeling thuis wordt de patiënt opgenomen in een korte dagbehandeling. Tevoren wordt een recept verstrekt voor 20 half-liter zakken Mannitol. Dit dient tijdig bij de eigen apotheek ingeleverd te worden. Men hoeft slechts één zak mee te nemen bij de opname. Er wordt voor de opname een Pharmacia CADD‑PLUS, CADD-prizm of Cadd Legacy pomp besteld bij de ziektekostenverzekering. Na goedkeuring wordt de aanvraag doorgegeven aan een zogenaamd facilitair bedrijf dat de pomp in bruikleen verstrekt aan de patiënt. Meestal gaat het om de firma FarmaDomo. Deze firma levert de pomp op de dag van opname en geeft instructies aan de patiënt over het functioneren van de pomp, het verwisselen van de batterij en de infuuszakken. Deze firma is gedurende de behandeling 24 uur bereikbaar voor technische problemen. Bij problemen met het infuus zelf of ander medische problemen moet u contact opnemen met de behandelaar of diens vervanger. Veel patiënten kunnen volstaan met een infuus in de arm. Het infuus mag echter alleen in een arm geprikt worden waar geen CRPS verschijnselen aanwezig zijn. Ook patiënten die op krukken lopen hebben soms problemen met een infuus in de arm. Een infuus gaat gemiddeld 3 tot 5 dagen mee voordat dit aan vervanging toe is maar soms is dit binnen één dag en soms kan men 10 dagen hetzelfde infuus gebruiken. Vervanging is noodzakelijk indien het infuus verstopt raakt en als er een flebitis (aderontsteking) ontstaat. Een flebitis wordt gekenmerkt door pijn en roodheid bij de insteekplaats. Indien deze verschijnselen optreden moet het infuus meestal binnen 24 uur vervangen worden. Tijdens kantooruren kan dit soms op de pijnbehandelruimte op C! na telefonisch overleg of te allen tijde (maar bij voorkeur overdag) op de EHBO. Om het probleem van de infusen te omzeilen, wordt vaak een zogenaamde subclavia catheter ingebracht. Dit is een lange infuuslijn die op een operatiekamer moet worden ingebracht net onder het sleutelbeen. Deze wordt onder steriele omstandigheden ingebracht en vastgehecht. Nadien moet de ligging bevestigd worden met een Röntgenfoto van de longen. Het grootste voordeel is dat ze vrijwel altijd tien dagen meegaan. Het inbrengen is technisch wat gecompliceerder en pijnlijker. Eventueel kan voor het inbrengen een krachtig sedatiemiddel worden toegediend. De meeste patiënten leren zelf infuuszakken verwisselen om de 12 uur op vaste tijden of laten dit door een familielid doen. Een enkele keer is het noodzakelijk een wijkverpleegkundige in te schakelen.
CRPS preventie
Patiënten die CRPS hebben of in het verleden hebben gehad dienen zeer terughoudend te zijn met operaties van de ledematen. Dit kan in sommige gevallen een opleving van de klachten geven. Soms is een operatie echter onafwendbaar. In dat geval wordt aangeraden de dag voor de operatie te beginnen met mannitol en hiermee door te gaan tot de dag na de operatie. Zonodig kan dit verlengd worden. Bij andere operaties wordt mannitol niet toegepast.
Complicaties
Mannitol heeft zelf weinig bijwerkingen. Een aantal zeldzame bijwerkingen staan in de bijsluiter vermeld. Verder wordt mannitol afgeraden bij ernstige hart- en nieraandoeningen en bij zwangerschap. Een infuus in de arm heeft als mogelijke complicatie een flebitis (aderontsteking). Indien deze verwaarloosd wordt kan dit uitmonden in een bloedvergiftiging (zeldzaam). De subclavia catheter heeft als mogelijke complicatie de pneumothorax (klaplong) - minder dan 1% (deze is meestal uit te sluiten door de longfoto die altijd gemaakt wordt). Verder kunnen in zeldzame gevallen bloedingen of ernstige ontstekingen optreden.
Resultaat
In de meeste gevallen merken de patiënten na 4 tot 6 dagen een duidelijke verbetering van de klachten. Het resultaat is niet altijd volledig en in sommige gevallen keren de klachten na enige tijd terug. In dat geval is aanvullende behandeling noodzakelijk.
Let op!
1.Informeert u ons vóór de behandeling over een (eventuele) zwangerschap.
2.Informeert u ons vóór de behandeling over alle medicijnen die u gebruikt.
3.Informeert u ons over eventuele bloedingsneiging of ernstige hart-, long-, of nieraandoeningen
Indien u tijdens behandeling met een subclavia catheter thuis, koortspieken of kortademigheid doormaakt dient u terstond te bellen met uw arts of buiten kantooruren met de dienstdoende anesthesioloog!
www.pijnpolikliniek.info
