Leven met dystrofie: CRPS en de behandeling met PEA

Complex Regionaal Pijn Syndroom (CRPS) of Sudeck en de behandeling met PEA, palmitoylethalonamide

Complex Regionaal Pijn Syndroom (CRPS) of Sudeck posttraumatische dystrofie, moeilijke termen voor een moeilijk te behandelen pijnyndroom. Sinds enige jaren begrijpen we wat meer van deze aandoening. Het lijkt toch dat het gaat om een soort milde chronische ontsteking van de zenuwen. In Nederland zijn er een aantal gespecialiseerde pijnartsen die een speciaal in Nederland ontwikkeld protocol volgen, dat ook internationaal veel aandacht heeft. Toch blijven er steeds vele patienten met pijn, ondanks dat protocol.

Het Instituut voor neuropathie protocol voor Sudeckpijnen

Wij behandelen CRPS volgens een speciaal door ons ontwikkeld protocol, met als belangrijkste leidraad minimale bijwerkingen, afwezigheid van negatieve beinvloeding van andere pijnstillers en optimale pijnstilling.

Daarbij gebruiken we enkele zelf ontwikkelde pijnstillende cremes voorschrijven, meestal ketamine-creme, amitriptyline creme of gabapentine creme, of combinaties daarvan, samen met DMSO en een bijzondere lichaamseigen stof die we als tablet en sachet (poeder voor onder de tong) voorschrijven, het palmitoylethalonamide. Wat dat voor patienten kan doen vertelt de volgende patiente die 10 jaar lang Sudeck pijnen had, totdat we haar behandelden:

Nieuwe behandelingen bij CRPS hoogstnoodzakelijk: cremes en palmitoylethanolamide (Normast)

Omdat de meeste reguliere middelen bij deze aandoening niet of bijna niet werken, en de pijnlijke aandoening enorm storend is, zijn nieuwe echt goed werkende pijnstillende middelen erg belangrijk.

In onze kliniek proberen we patienten te helpen met behandelvormen die relatief weinig bijwerkingen hebben, zoals onze lokaal ontwikkelde cremes met ketamine, gabapentine en amitriptyline, samen met een bepaalde lichaamseigen stof, palmitoylethanolamide, of afgekort PEA. Deze stof is als het supplement Normast in Nederland sinds 2010 via het internet verkrijgbaar.

Voor ketamine-creme bestaan inmiddels internationaal enkele artikelen die het gebruik van ketamine in creme ook ondersteunen:

Echter, recent werk suggereert dat... de N-methyl-D: - aspartaat receptor antagonist ketamine aanzienlijk vermindert CRPS pijn wanneer topisch of intraveneus toegediend bij subanesthetic doseringen.

Het in te nemen vetzuur palmitoylethanolamide (PEA) is een moderne aanvulling op het CRPS-protocol in onze kliniek. Dit middel brengt de zenuwcellen en de gliacellen die bij Sudeck uit de pas lopen weer tot rust. Het is dan ook niet voor niets dat de Amerikaanse Sudeck vereniging vorig jaar een heel symposuim wijdde aan de glia cel en pijn bij Sudeck.

Palmitoylethanolamide (PEA) bij CRPS

In Italie heeft een groep deze, bijna bijwerkingenloze en lichaamseigen, stof ontwikkeld, die de pijn bij veel lastig te behandelen zenuwaandoeningen heel goed stilt, via een natuurlijk bestaand lichaamseigen mechanisme. Het is PEA, palmitoylethalonamide. Deze stof wordt in vrijwel alle cellen van ons lichaam gemaakt als antwoord op chronische ontstekingen en pijnsyndromen. Alleen wordt er niet voldoende gemaakt om bij CRPS de pijn te verminderen. Bij CRPS kan deze stof dus van nut zijn, omdat het niet alleen een pijnstillende werking bezit, maar ook chronische ontstekingen afremt. Met name die van het glia weefsel! Maar niet alleen die van het glia weefsel, ook van de mestcel. Daarmee is palmitoylethanolamide bij Sudeck een middel dat op meer niveaus reglerend ingrijpt!

CRPS, de mestcel, en de behandeling met PEA

In Nederland is er veel werk gedaan aan CRPS. Dr. Frank J.P.M. Huygen. Hij promoveerde enkele jaren geleden op de oorzaken van de pijn bij het Complex Regionaal Pijn Syndroom (CRPS) of Sudeck dystrofie. Een van de meest duidelijke bevindingen is dat het bij Sudeck gaat om een chronische ontsteking.

De centrale sensibilisatie van CRPS kan, althans gedeeltelijk, door de aanwezigheid van een chronische inflammatoire staat in de regio getroffen lichaam worden volgehouden. Er zijn vele functies van CRPS die suggereren dat de pathologische regio een buitensporige inflammatoire respons voor ten minste de eerste maanden van het ziekteproces exposeert...

Bij zijn studies bleek ook duidelijk dat ontstekingscellen een rol spelen bij die nare pijnen, zoals de mestcel. De mestcel is te stabiliseren met een heel bijzondere stof waarmee we in ons centrum goede ervaringen hebben opgedaan.

Deze stof PEA, palmitoylethanolamide, is zoals gezegd, een lichaamseigen stof, die geen bijwerkingen heeft. De stof is inmiddels ook in Nederland te krijgen. PEA is naast een mestcelstabilizator ook een pijnstillende stof bij neurogene of neuropathische pijnen.

Hier nu het verhaal over de rol van de mestcel in het proefschrift van Frank J.P.M. Huygen. In de literatuur onderaan verwijzingen naar PEA.

Sudeck posttraumatische dystrofie is mogelijk een dunne vezel neuropathie

Er komen daarnaast steeds meer aanwijzingen die duiden op een neuropathische pijnaandoening, en mogelijk een aandoening van de dunne vezels. Dat is voor ons ook een reden te meer om de stof palmitoylethanolamide in te zetten, een stof die ook een goed pijnstillend effect heeft bij pijnlijke dunnevezel neuropathie.

Inderdaad, kleine-vezel-overheersende polyneuropathieën veroorzaken CRPS-achtige afwijkingen, en pathologische studies van zenuwen van chronische CRPS-ik patiënten bevestigen kleine-vezel-overheersende pathologie.Daarvoor pleiten ze ook voor een hernieuwde interesse van de kant van neurologen om deze aandoening verder te leren begrijpen: herstel van het belang van neurologen in RSD/CRPS moet patiëntenzorg te verbeteren en verbreden onze kennis van kleine-vezel functies.Andere experimentele en pathologische studies steunen deze hypothese.

De mestcel nader bekeken en de rol bij Sudeck

De mestcel en ontstekingsreacties spelen bij Sudeck een rol. Eerst volgt hier de visie zoals verwoord door de afdeling hematologie in Groningen. Daar beschrijft men de werking van de mestcellen aldus:

Mestcellen komen normaal in het lichaam voor en spelen een rol bij de afweer. Ze zijn na een speciale kleuring goed herkenbaar in het beenmerg als dieppaarse cellen die vol korrels zitten (zie dia 2). In deze korrels zitten allerlei factoren, zoals histamine of heparine. Sommige van deze stoffen zullen na prikkeling zwelling of roodheid geven. Bij een insectensteek bijvoorbeeld zullen mestcellen in de huid ervoor zorgen dat het gif zich niet te ver in het lichaam kan verspreiden door plaatselijke zwelling en roodheid op de plek van de steek. De zwelling van de neus bij hooikoorts is een ander voorbeeld van de werking van mestcellen die in het neusslijmvlies zitten.

Bijlage: de rol van de mestcel bij Sudeck

Nu de rol van de mestcel in Complex Regionaal Pijn Syndroom (CRPS ) zoals Huygen die beschreef.

Neuroimmune Alterations in the Complex Regional Pain Syndrome

Hoofdstuk I: Introductie

Het Complex Regionaal Pijn Syndroom (CRPS) is een ziekte die kan optreden als een complicatie na chirurgie of trauma. Het spontaan ontstaan van de aandoening is ook beschreven.

CRPS wordt gekarakteriseerd door continue pijn, sensorische, vasomotorische, sudomotorische, motorische en trofische stoornissen. Veel van deze symptomen zijn normaal na chirurgie of trauma en passen bij een steriele ontstekingsreactie en immobilisatie. Dit proces leidt in de regel tot herstel. Karakteristiek voor CRPS is dat de ontstekingsreactie niet lijkt te stoppen. Het klinische beeld wordt vaak gecombineerd met verstoringen van het centrale zenuwstelsel zoals allodynie, sympathische disregulatie en dystonie. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen CRPS type 1 (CRPS 1), zonder zenuwschade en CRPS type 2 (CRPS 2), met zenuwschade.

Hoofdstuk II: Neuroimmunologische veranderingen in het Complex Regionaal Pijn Syndroom

In een literatuuroverzicht hebben we aandacht gegeven aan een aantal klinische aspecten van het CRPS zoals oedeem, lokale temperatuur verandering en chronische pijn. Op basis hiervan veronderstellen wij dat een neurogene ontsteking ten grondslag kan liggen aan CRPS. Activatie van het immuunsysteem zou kunnen leiden tot de vrijmaking van neuropeptiden, pro-infl ammatoire cytokines en eicosanoiden. Op hun beurt kunnen deze stoffen leiden tot een complexe interactie van primair en secundair gevormde mediatoren van ontsteking. Uitgebreid wordt de ontwikkeling en toepassing van farmaca besproken die werken via selectief antagonisme op de receptor of via enzymatische synthese inhibitie.

Deze farmaca zouden een rol kunnen spelen in het voorkomen van verdere stimulatie van de cascade die kan leiden tot chroniciteit van CRPS.

Hoofdstuk III: Computer gestuurde videothermografie van de huid is een hoog sensitieve methode voor de diagnose en monitoring van het Complex Regionaal Pijn Syndroom type 1

Het gebruik van thermografie voor de diagnose en evaluatie van CRPS 1 is gebaseerd op de aanwezigheid van huid oppervlakte temperatuur asymmetrie tussen de aangedane en niet aangedane extremiteit. Interpretatie van thermografische afbeeldingen is echter subjectief en niet gevalideerd voor routine gebruik. Het doel van deze studie was het ontwikkelen van een sensitief, specifiek en reproduceerbaar wiskundig model. Hierbij werden infrarood metingen van computer gestuurde videothermografie van de huid uitgevoerd bij patiënten met een vroeg stadium van CRPS 1 in één hand. In totaal werden 18 patiënten met CRPS 1 in één hand, volgens de criteria van Bruehl en 13 gezonde vrijwilligers geincludeerd.
De ernst van de ziekte werd vastgesteld met behulp van een visuele analoge schaal (VAS) voor pijn en een McGill Pijn vragenlijst (MPQ), meting van mobiliteit met "active range of motion" (AROM) en de aanwezigheid van oedeem. Temperatuur asymmetrie in rust tussen 2 extremiteiten werd berekend door het gebruik van 3 verschillende modellen:
de temperatuur asymmetrie factor, de ratio en het gemiddelde temperatuurverschil. Het onderscheidende vermogen van de 3 methoden werd bepaald met een "receiver operating curve" (ROC). De regressie tussen de gemeten temperatuur verdelingen van beide extremiteiten werd "geplot". Vervolgens werd de correlatie tussen de gegevens berekend.
In de gezonde vrijwilligers is de asymmetrie factor 0.91± 0.01 (SD), in de CRPS 1 patienten 0.45 ± 0.07 (SD). Het resultaat van het wiskundig model gebaseerd op de ROC curve was uitstekend. Het gebied onder de curve was 0.97, de p-waarde <0.001, de sensitiviteit 92% en de specificiteit 94%. De temperatuur asymmetrie factor was gecorreleerd met de duur van de ziekte en de VAS pijn. Geconcludeerd werd dat in de vroege fase van CRPS 1, bij metingen in rust, videothermografie een betrouwbare aanvulling is voor het stellen van de diagnose. Voorgesteld wordt dit objectieve meetinstrument te gebruiken voor observatie tijdens experimentele therapeutische interventies.

Hoofdstuk IV: Bewijs voor lokale ontsteking in het Complex Regionaal Pijn Syndroom type 1

Het doel van deze studie was onderzoek naar de betrokkenheid van neuropeptiden, cytokines en eicosanoiden als lokaal gevormde mediatoren van ontsteking bij CRPS 1. Negen patiënten met aangetoonde CRPS 1, volgens de criteria van Bruehl, werden bestudeerd. Ziekteactiviteit en beschadiging werden vastgesteld met behulp van een VAS pijn, de MPQ, meting van verschil in volume en temperatuur tussen de aangedane en niet aangedane extremiteit en de reductie in AROM van de aangedane extremiteiten. Op de aangedane en niet aangedane extremiteit werden kunstmatig blaren gemaakt met een vacuum suctie methode. Veneus bloed en blaarvocht werd afgenomen uit de aangedane en niet aangedane extremiteit voor meting van de cytokines Interleukine-6 (IL-6), Interleukine-1 beta en Tumour Necrosis Factor alpha ( TNF-α), de neuropeptiden Calcitonin Gene Related Peptide (CGRP), Neuropeptide-Y en Prostaglandine E2. De in deze studie geincludeerde patiënten hadden een gemiddelde tot ernstige ziekteactiviteit en beschadiging. In plasma werden geen veranderingen in de mediatoren van ontsteking gezien. In blaarvocht werden significant hogere gehalte's (mediaan ± interterkwartielafstand, Wilcoxon signed ranks test p<0.06 gevonden van IL-6 en TNFα in de aangedane extremiteit ten opzichte van de niet aangedane extremiteit. IL-6: 18(11-37) pg/ml in de aangedane extremiteit versus 7 (4.7-8.2 pg/ml in de niet aangedane extremiteit en TNF-α: 54 (19-68) pg/ml in de aangedane extremiteit versus 17 (4.9-20) pg/ml in de niet aangedane extremiteit.

Dit is de eerste studie waarin de betrokkenheid van mediatoren van ontsteking bij CRPS 1 zo duidelijk en direct werden aangetoond. Deze waarneming opent nieuwe wegen voor het succesvolle gebruik en de ontwikkeling van immunosuppressiva in CRPS 1.

Hoofdstuk V: Succesvolle behandeling van CRPS 1 met anti-TNF

Intraveneuze toediening van anti-TNF wordt succesvol toegepast bij de ziekte van Crohn, rheumatoide artritis en een paar andere ontstekingsziekten waarbij TNF-α bijdraagt aan de klinische symptomen van de ziekte. Naar onze mening zijn er voldoende indicaties om een rol te veronderstellen voor anti-TNF in de behandeling van CRPS 1, namelijk:

a) onze eigen observatie dat IL-6 en TNF-α betrokken zijn bij de pathofysiologie van CRPS 1,

b) een in een studie van Vaneker veronderstelde genetische predispositie en specifi eke rol voor het TNF2 allel in CRPS 1

c) de observatie dat IL-6 en TNF-α in het “chronisch constrictie ligatuur model” een sleutelrol spelen in de ontwikkeling van de klinische symptomen en

d) dat deze symptomen in dit model tegengegaan kunnen worden met anti-TNF. Twee patiënten met CRPS 1, volgens de criteria van Bruehl, werden succesvol behandeld met anti-TNF.

Verbetering werd aangetoond door veranderingen in klinische en biochemische parameters.

Hoofdstuk 6: Betrokkenheid van mestcellen bij de ontstekingsreactie in het Complex Regionaal Pijn Syndroom type 1

De pathogenese van CRPS 1 blijft onderdeel van discussie. Afferente en efferente mechanismen en betrokkenheid van het centraal zenuwstelsel worden verondersteld. Eerder toonden wij de betrokkenheid aan van de pro-inflammatoire cytokines IL-6 en TNF-α in de pathogenese van CRPS 1. Dit is een direct bewijs voor een ontstekingsproces. Vele typen cellen zoals geactiveerde T-lymfocyten, monocyten, macrofagen en in de huid aanwezige cellen zoals mestcellen, kunnen bijdragen aan de productie van cytokines. Betrokkenheid van mestcellen is relatief eenvoudig te detecteren door meting van tryptase.

In deze studie werden 20 patiënten onderzocht. Allen voldeden aan de Bruehl criteria en hadden CRPS 1 in één extremiteit. Beschadiging werd vastgesteld met registratie van pijn middels een VAS en meting van verschillen in temperatuur, volume en mobiliteit tussen de aangedane en niet aangedane extremiteit. Kunstmatige blaren werden gemaakt in de huid met een vacuum suctie methode. In het blaarvocht van de aangedane en niet aangedane extremiteit werden de gehalte’s van IL-6, TNF-α en tryptase bepaald.

Er werd een significant verschil (mediaan ± interkwartielafstand, Wilcoxon signed-ranks test p<0.05) gevonden tussen de aangedane en niet aangedane extremiteit in de gehaltes van de IL-6, TNF-α en tryptase. IL-6: 53.5 (17.3-225) pg/ml in de aangedane extremiteit versus 6.2 (2- 20.3) pg/ml in de niet aangedane extremiteit, TNF-α: 31 (15.5-131.5) pg/ml in de aangedane extremiteit versus 8 (4-39) pg/ml in de niet aangedane extremiteit en tryptase: 37 (20.5-62.3) ng/ml in de aangedane extremiteit versus 12.5 (6.7-23.5) ng/ml in de niet aangedane extremiteit. Er was een signifcante correlatie (0.455) tussen de intensiteit van pijn en tryptase gehalte’s in de aangedane extremiteit (Spearman’s test, p<0.05).

Gebaseerd op deze bevindingen hebben we geconcludeerd dat mestcellen betrokken zijn bij de ontstekingsreactie in CRPS 1. Wij veronderstellen dat mestcellen een rol kunnen spelen in de productie van cytokines zoals TNF-α.

Hoofdstuk VII: Het uitwendig gebruik van capsaicine in Complex Regionaal Pijn Syndroom type 2: een case report

In de literatuur worden enige casussen beschreven met een succesvolle behandeling van het CRPS 1 met capsaicine. Dit case report beschrijft de succesvolle behandeling van een patiënt met een CRPS 2 met uitwendig capsaicine. Na 6 weken behandeling werd een reductie in pijn, oedeem en huidtemperatuur en een verbetering in de mobiliteit waargenomen. De gehalte’s van CGRP en TNF-α gemeten in de vloeistof van kunstmatig gemaakte blaren in de aangedane extremiteit daalden tijdens de behandeling met capsaicine.

Hoofdstuk VIII: Het uitwendig gebruik van capsaicine in de behandeling van het Complex Regionaal Pijn Syndroom type 1: een open label studie in 14 patiënten

Deze studie onderzocht de klinische en biochemische effecten van de uitwendige toepassing van capsaicine in de behandeling van 14 patiënten met een CRPS 1, volgens de criteria van Bruehl, in één extremiteit.

Bij de start en aan het einde van 6 weken behandeling hebben we de symptomen van beschadiging gemeten en hebben we kunstmatig blaren gemaakt in de aangedane en de niet aangedane extremiteit, waarin we de gehalte’s gemeten hebben van IL-6, TNF-α and CGRP.

Klinisch was er een significante verbetering na behandeling met capsaicine. Dit werd aangetoond met een significante verbetering in de VAS pijn, bloodflow distributie met behulp van videothermografie en AROM. Biochemisch was de verbetering detecteerbaar in blaarvloeistof in de aangedane extremiteit als een significante daling in de gehalte’s van TNF α; start 24.0 (13.8-77.3) pg/ml versus eind 17.0 (7.3-42) pg/ml. Ook was er een niet significante daling in het gehalte van CGRP. Er werd een niet significante stijging in het gehalte van IL-6 waargenomen. Wij veronderstellen dat dit mogelijk een resultaat is van een neurotoxisch effect van capsaicine; klinisch lijkt dit niet te resulteren in een beperking van de behandeling met capsaicine.

Hoofdstuk IX: Algemene discussie

Onze observatie van betrokkenheid van IL-6 en TNFα in CRPS 1 is een direct bewijs voor ontsteking. Het blijft de vraag hoe de cytokines zich gedragen gedurende het verloop van de ziekte. Spelen cytokines ook een rol in langer bestaande CRPS 1 of spelen cytokines alleen een rol in de subgroep zoals beschreven door Bruehl et al. met het fulminante beeld van CRPS 1? Zonder twijfel zullen niet alleen pro-inflammatoire maar ook anti-inflammatoire stoffen zoals IL-10 betrokken zijn. Meer studies zijn nodig om hun betrokkenheid bij het herstellen van een balans vast te stellen.

Wij hebben de succesvolle behandeling van 2 patiënten met CRPS 1 met anti-TNF laten zien. Afronding van onze open label studie met anti-TNF, gevolgd door een dubbel-blinde gerandomiseerde gecontroleerde trial is noodzakelijk om meer definitieve conclusies te kunnen trekken.

Wij hebben ook de betrokkenheid van mestcellen aangetoond in CRPS 1. Onze bevindingen suggereren een rol voor mestcellen in de afgifte van cytokines. Aanvullend onderzoek is nodig om de betrokkenheid van andere cellen vast te stellen.

Gebaseerd op deze bevindingen is er mogelijk plaats voor een farmacologische interventie studie bij patiënten met CRPS 1 met mestcel specifieke anti-allergische farmaca zoals antihistaminica en mestcel stabilisatoren.

Meer studie is nodig naar de rol van neuropeptiden in CRPS. Interessant voor toekomstig onderzoek in CRPS kan de rol zijn van neurokinine-1 (NK-1) receptor antagonisten.

Een probleem in onderzoek naar CRPS is de afwezigheid van een gouden standaard. Daarom moet onderzoek in dit ziektebeeld aandacht besteden aan het verkrijgen van markers, zodat de diagnose in een meer sensitieve en specifieke manier gesteld kan worden. Tevens kunnen deze markers gebruikt worden om de ontwikkeling van de ziekte en het effect van interventies beter vast te stellen.

Computer gestuurde videothermografie lijkt een veelbelovend middel hierbij; deze methode moet nog verder ontwikkeld worden.

De vraag blijft waarom sommige mensen met hetzelfde trauma of dezelfde chirurgische ingreep CRPS ontwikkelen en waarom anderen dit niet doen? Is er een genetische predispositie of een verworven immunologische verandering voor CRPS 1 vatbaarheid?

Dit proefschrift schenkt geen aandacht aan een belangrijk ander aspect van CRPS, namelijk sensitisatie. Vandaag de dag besteden de onderzoekers uit de twee gedachtenstromen over de pathofysiologie van CRPS, namelijk zij die geloven in een ontstekingsreactie en zij die geloven in een verstoring op het niveau van het centraal zenuwstelsel, meer aandacht aan elkaar. Bijna iedereen is er van overtuigd dat een ontstekingsreactie en een disregulatie van het centrale zenuwstelsel beide onderdeel zijn van CRPS. Hieruit volgt dat het aannemelijk is dat meer dan één therapeutische optie mogelijk is. Oplossingen zouden moeten worden gezocht in combinaties van therapieën die zich richten op causale mechanismen.

Nu is men in Groningen niet alleen met deze opvatting. In een toonaangevend overzicht over Sudeck en de rol van het immuunsysteem vinden we de volgende visie.

Mestcel, ontstekingen en CRPS

Zo typisch voor een inflammatoire gebeurtenis, de getroffen regio exposities verhoogde bloedtoevoer, toegenomen vasculaire permeabiliteit, oedeem van zacht weefsel en bot, hypervascularity in synoviale en skeletspieren, verminderde lokale zuurstof gebruik leidt tot ischemische en oxidatieve stress van de betrokken weefsels, weefselaccumulatie van antilichamen en immune cellen (neutrofielen), en degeneratieve weefsel verandert dankzij gelokaliseerde ROS-geïnduceerde lipide peroxidatie.

Patiënten kunnen vertonen circulerende verbeterd bradykinine, die is gekoppeld aan inflammatoire pijn. Bovendien, verschuivingen in de acute fase eiwit concentraties in bloed en bloedcel graven stroken met een subacute inflammatoire proces.Ondersteunende van inflammatoire bemiddeling van CRPS, aaseters van ROS verminderen de symptomen. De klinische bevinding dat behandeling met immunosuppressieve doses van corticosteroïd CRPS klachten vermindert is ook voorstander van een inflammatoire basis van CRPS.

En voorts:

De fragmentarische osteoporose, proliferatie van epidermale immune cellen, en wijzigingen in de huid en haar groei waargenomen in CRPS patiënten ook in overeenstemming zijn met een regionale inflammatoire proces. Zowel IL-1 en IL-6 veroorzaken proliferatie en activering van osteoclasts (de cellen die calcium via bot vernietiging mobiliseren) en onderdrukken de activiteit van botcellen (de cellen die nieuw bot maken). Bovendien, huid Biopten van CRPS patiënten opvallende stijgingen in het aantal epidermale Langerhans cellen weergeven die, zoals keratinocyten en verschillende andere celtypes in epidermis, immuun cel chemoattractants andproinflammatory cytokines kunt vrijgeven. Inderdaad, de denervation van de huid veroorzaakt snelle activering en proliferatie van Langerhans cellen en keratinocyten die blijft totdat herindeling optreedt. Dit suggereert dat dergelijke celproliferatie in CRPS gedeeltelijke denervation van de getroffen regio kan weerspiegelen. Tot slot, huid en haar wijzigingen altijd proinflammatoire cytokine gerelateerde. Herinneren dat CRPS wordt gekenmerkt door de schijnbaar vreemd symptoom van beide gedaald en verhoogde haargroei. Maar, in werkelijkheid, zowel daalde en verhoogde haargroei kan worden gemaakt door proinflammatoire cytokines door directe en indirecte paden, respectievelijk. TNF en IL-1 remmen rechtstreeks haargroei in dat zij zeer potent remmers van zowel de groei van menselijke haarfollikels en rek van de haarschacht. Keratinocyt afkomstige TNF en IL-6 veroorzaken achterlijk haargroei, tekenen van fibrose en immuun infiltratie van de dermis, zoals waargenomen in CRPS patiënten.

CRPS en Palmitoylethalonamide (handelsnaam Normast)

Er zijn dus veel aanwijzingen dat bij CRPS een laaggradige ontsteking een rol speelt, waarbij de mestcellen meedoen. Vandaar dat PEA een boeiende behandeloptie is, mede omdat het tevens pijnstillend is.

PEA, deze stof is ongeveer 20 jaar geleden genoemd als bijzonder middel tegen ernstige neuropathische pijnen. Dat was door de Italiaanse hoogleraar professor Riva Montelcini, een Nobelprijswinnares, die inmiddels boven de 100 jaar is en nog steeds uitermate helder van verstand...

In Italie heeft een organisatie, EPITECH haar aanwijzingen opgevolgd, en ze hebben die stof, PEA, in een bijzondere pil verpakt, zodat deze nu aan patiënten gegeven kan worden met ernstige pijnen, pijnen waartegen geen andere stoffen opgewassen zijn. Inmiddels zijn er meer dan 800.000 patiënten met deze stof behandeld, en heel vaak met zeer behoorlijke tot indrukwekkende resultaten. In Nederland meer dan 1000 patienten, het merendeel met neuropathsiche of neurogene pijnen.

Zo blijkt uit onze klinische ervaring en uit onderzoek dat PEA pijnstillend werkt bij pijn na een beroerte, ernstige rugpijn, herniapijn, gordelroospijn, pijn bij afklemming van zenuwen, zoals bij het het carpale tunnelsyndroom, en pijn bij diabetes, om maar een paar te noemen.

We zijn op PEA gewezen via onze contacten met Italiaanse artsen, en PEA is in Nederland sinds 2010 verkrijgbaar, en behandelen we onze daarvoor in aanmerking komende patiënten met deze bijzondere stof.

Omdat PEA een lichaamseigen stof is, die geen bijwerkingen heeft, en het ook zo goed werkzaam is, is het voor veel patiënten veel prettiger om in te nemen dan bijvoorbeeld Lyrica en dat soort chemische middelen.

Wij schrijven PEA voor bij patiënten met moeilijk te behandelen neuropathische pijn, zoals bij CRPS. De dosis is 2 maal daags 600 mg. De PEA is zoals gezegd een lichaamseigen stof, en tot nu toe hebben ook wij nauwelijks bijwerkingen gevonden, hoogstens een gevoel van warmte in het gezicht, omdat de stof een heel klein beetje de bloedvaten verwijdt.

Bij patiënten die PEA gebruiken zeggen we altijd dat de stof eerst moet inwerken, en dat de eerste pijnstillende werking ongeveer binnen drie weken kan optreden, maar soms is het nodig om langer te behandelen, 6 weken. In die periode moet dan duidelijk worden of de stof werkzaam is in uw specifieke geval. De dosisaanbeveling voor de eerste 6 weken is twee maal daags 600 mg.

We beginnen meestal met een hele bijzondere vorm van PEA, in kleine zakjes, als poeder om onder de tong in te nemen. Daar smelt het direct en wordt het dan ook direct in het bloed opgenomen. Na 10 dagen gaan we over op tabletten, omdat het lichaam dan genoeg PEA heeft opgenomen als eerste stap.

Oktober 2010, prof. dr. Jan M. Keppel Hesselink