Inleidiing
Pijn dient in het algemeen een doel, namelijk het beschermen van een individu tegen beschadiging. Het is een waarschuwingssignaal dat ons erop attent maakt dat er weefselschade optreedt en dat ons ervoor behoedt om risico's te lopen. Eén op de vijf Nederlanders heeft echter last van langdurige pijn. Velen leven jarenlang met pijn omdat behandelingen tekort schieten. De kwaliteit van leven kan daardoor sterk achteruit gaan. Pijnbestrijding biedt uitkomst, al zijn sommige soorten pijn niet goed te bestrijden.
Soorten pijn
Pijn is op verschillende wijzen in te delen. Met indelingen probeert men verschillen aan te geven in het verloop in de tijd, in het ontstaansmechanisme of in de kenmerken van de pijn. Indeling van pijn is belangrijk omdat de behandeling van de soort pijn hierop kan worden afgestemd. Op basis van de duur van de pijn onderscheiden we acute en chronische pijn.
Wat is acute pijn?
Acute pijn wordt veroorzaakt door weefselschade en heeft bijna altijd een waarschuwingsfunctie. Als een (uitwendige) pijnprikkel op een lichaamsdeel inwerkt, trekt dat lichaamsdeel zich in een reflex terug, zodat het voorwerp dat de pijn opwekt wordt gemeden. Na een pijnprikkel wordt eerst een scherpe, kort durende reactie gevoeld, gevolgd door een minder gelokaliseerde, doffe pijn. U raakt bijvoorbeeld een heet strijkijzer aan. De pijnprikkel wordt via de zenuwen en het ruggenmerg aan de hersenen doorgegeven. U wordt zich bewust van de pijn en u trekt uw hand terug van het strijkijzer. Andere voorbeelden van acute pijn zijn pijn na een operatie en pijn in de rug na het spitten van de tuin. Acute pijn kan dus ook ontstaan zonder dat een uitwendig voorwerp de pijn opwekt. Als acute pijn goed behandeld wordt is er een kleinere kans dat de pijn chronisch wordt.
Wat is chronische pijn?
Als pijn langer aanhoudt dan de verwachte hersteltijd van een letsel, als de relatie met de weefselschade al is verdwenen, spreken we van chronische pijn. Soms is er een duidelijke oorzaak voor de pijn, bijvoorbeeld gewrichtsklachten door reuma, soms is de oorzaak minder duidelijk, bijvoorbeeld bij chronische lage rugklachten. Een gehanteerde regel is dat pijn die langer duurt dan 6 maanden chronisch is. Die pijn heeft dan meestal geen signaalfunctie meer, maar kan wel de kwaliteit van leven verminderen. Bij langdurige pijn en bij de beperkingen die dan ontstaan in de dagelijks activiteiten, gaan vooral psychische en/of sociale factoren een rol spelen. Chronische pijn is complexer om te behandelen dan acute pijn.
Welke soorten pijn zijn er?
Er zijn vele, zeer uiteenlopende soorten pijn. Pijn bij de bevalling, hoofdpijn, migraine, zenuwpijn, spierpijn, koliekpijn (aanval van pijn door gal- of nierstenen), maagpijn, keelpijn en gewrichtspijn komen vaak voor. Maar ook pijn bij kanker, gordelroos, pijn bij suikerziekte of fantoompijn (pijnlijk gevoel in een lichaamsdeel dat geamputeerd is) zijn vormen van pijn en zijn helaas niet altijd effectief te bestrijden.
Indelingen naar de eigenschappen van pijn
Normale pijn, ook wel weefselpijn of nociceptieve pijn genoemd, is pijn die ontstaat bij de zenuwuiteinden die voor het pijngevoel verantwoordelijk zijn. Deze pijn begint vaak acuut als waarschuwingssignaal en is dan stekend of zeurend, maar kan overgaan in chronische pijn. Bijvoorbeeld pijn bij botbreuken, spierscheuren en operatiepijn. Het karakter van de pijn wordt aangegeven als dof, scherp, kloppend of stekend. Onder invloed van aanhoudende weefselschade, infectie of irritatie, waarbij ontstekingsstoffen vrijkomen, ontstaat ontstekingspijn. In feite is dit normale pijn met een chronisch karakter. Door aanhoudende irritatie kunnen ‘normale’ pijnprikkels sterker gevoeld worden en langer aanhouden. Een voorbeeld is chronische gewrichtspijn door reuma.
Zenuwpijn die wordt veroorzaakt door beschadigingen of afwijkingen van het zenuwstelsel zelf, dat wil zeggen zenuwen, zenuwknopen, ruggenmerg en hersenen, wordt neuropathische pijn genoemd. De symptomen van zenuwpijn zijn te omschrijven als een brandende, schrijnende, schietende, stekende en/of tintelende pijn. Tevens kan er sprake zijn van gevoelsverlies en/of elektrische sensaties (tintelingen of ‘het gevoel op glas te lopen’ = paresthesieën). De pijn is niet afhankelijk van bewegingen of belasting, kan continu aanwezig zijn met een wisselende intensiteit of kan in aanvallen optreden. Neuropathische pijn kan vele oorzaken hebben. Voorbeelden hiervan zijn: zenuwbeklemming, neurologische ziektebeelden (zoals gordelroos of multipele sclerose) of stofwisselingsstoornissen (zoals diabetes), bijwerkingen van geneesmiddelen, overmatig gebruik van alcohol en schadelijke stoffen, of ontstaan na een operatie.
Neuropathische pijn blijkt moeilijk te behandelen en is wezenlijk anders dan de behandeling van pijn die je voelt door bijvoorbeeld een beenbreuk of een ontsteking en waarvoor je een reguliere pijnstiller kunt innemen. Voor neuropathische pijn is een andere vorm van pijnstilling nodig.
Pijnmeting
De pijnintensiteit wordt door hulpverleners in het algemeen onderschat. Het gebruik van een pijnmeetinstrument leidt tot een betere beoordeling van de pijn en het systematisch meten en registreren van pijn kan dan ook een belangrijke voorwaarde zijn voor een goede pijnbehandeling. Alleen al het vragen naar de mate van pijn kan de pijn van de patiënt doen verminderen. Het meest gebruikte instrument om de mate van pijn te meten is de Numerieke Rating Schaal (NRS). Deze schaal bestaat uit een 10 cm lange horizontale lijn die loopt van 'Geen pijn' (0) tot 'Ondraaglijke pijn' (10). De patiënt wordt gevraagd hierop een cijfer aan te geven tussen 0 en 10 om de ernst van de pijn te bepalen. De score wordt dan gemeten en uitgedrukt in een cijfer (cm). Bij kinderen maakt men gebruik van een plaatje met 'gezichtjes' met verschillende gelaatsuitdrukkingen, meestal van treurig kijkend tot vrolijk of huilend, waaruit het kind dan het meest toepasselijke kiest. Dit is de zogenaamde Visueel Analoge Schaal (VAS).
Is pijn altijd te behandelen?
Er zijn diverse soorten pijn die slecht of moeilijk reageren op de ingestelde behandelingen. En er zijn dan ook veel mensen (in Nederland zo’n 2 miljoen) met chronische pijnklachten, van wie bijna 40% onvoldoende adequate pijnbestrijding heeft gehad. Vooral de pijn die in het zenuwstelsel ontstaat (neuropathische pijn) is lastig te behandelen. Volgens richtlijnen van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) is pijn in 95% van de gevallen goed te behandelen. In de praktijk wordt dat percentage vaak lang niet gehaald, om allerlei medische, inhoudelijke en financiële redenen.
Behandeling van de oorzaak van pijn
De behandeling van de oorzaak van de pijn is natuurlijk de meest logische behandeling van pijn, maar helaas is dit niet altijd mogelijk. Een klassiek voorbeeld van de gemakkelijkste en goedkoopste behandeling van kiespijn bijvoorbeeld, is het trekken van de aangetaste kies. Het is van belang dat er zorgvuldig en serieus wordt gezocht naar de oorzaak van de pijn.
Behandeling met medicijnen volgens de fasen van de pijnladder
De pijnladder is in 1986 ontworpen door de WHO voor de behandeling van kankerpijn, maar dit step-up principe kan ook voor goedaardige en chronische pijn toegepast worden. De eerste stap van pijnbestrijding wordt begonnen met eenvoudige pijnstillende geneesmiddelen. Ze hebben hun aangrijpingspunt op de plaats van de zenuwuiteinden (perifere pijnreceptoren). Daar oefenen de pijnstillende geneesmiddelen een remmende werking uit op de chemische stoffen ofwel 'mediatoren', die uit de beschadigde cellen vrijkomen. Naast een direct pijnstillend effect hebben ze vaak een ontstekingsremmend effect. Tot deze ‘perifeer werkende’ geneesmiddelen behoren paracetamol, aspirine en de ‘niet-steroidale anti-inflammatoire middelen’ (‘non steroidal anti inflammatory drugs’ ofwel NSAID's) zoals brufen en voltaren.
Indien de medicijnen van stap 1 onvoldoende resultaat geven, wordt overgegaan tot het toevoegen van een pijnstiller van de 2de stap. Deze middelen lijken op opium ( = opioïd, morfine-achtig) en hebben effect op het centraal zenuwstelsel, het zijn ‘centraal werkende’ middelen. In deze fase wordt een zwakwerkend opioïd, zoals tramadol of codeïne, aan de perifeer werkende pijnstiller toegevoegd. Op het gebruik van opioïden rust nog steeds een zeker taboe. Zowel bij artsen als patiënten bestaat een grote angst voor verslaving, maar dit is niet terecht. De patiënt heeft recht op adequate pijnstilling. Recent onderzoek heeft aangetoond dat opioïden een duidelijke plaats hebben bij de behandeling van chronische pijn ook zonder kwaadaardige oorzaak, veilig zijn en indien correct voorgeschreven, geen aanleiding geven tot misbruik of medicatie-afhankelijkheid. Bij de begindosis moet de arts rekening houden met de leeftijd van de patiënt. Vaak wordt bij oudere mensen begonnen met een te hoge dosis, waardoor mensen zich vaak suf, duizelig en ‘ziek’ voelen. Als de pijn onvoldoende verlicht wordt door stap 1 en stap 2, kan men overgaan tot stap 3. Een middel uit stap 1 wordt gecombineerd met een sterkwerkend opioïd uit stap 3. Morfine, fentanyl, oxycodon en buprenorfine zijn voorbeelden van middelen die kunnen worden voorgeschreven. Bij kankerpijn kan ook voor hydromorfon of methadon worden gekozen. De opioïden zijn verkrijgbaar in een langwerkende en in een kortwerkende vorm. Door gebruik van de langwerkende stof komt het middel over een langere periode vrij, waardoor de patiënt maar 1 of 2 x daags een pil hoeft te slikken. Het kortwerkende middel kan gebruikt worden als de pijn plotseling doorbreekt. De fentanylpleister, ook wel pijnpleister genoemd, is een andere, veel toegepaste sterke pijnstiller. De fentanyl komt vanuit de pleister via de huid in het lichaam terecht. De pijnpleister werkt 72 uur; de patiënt hoeft de pleister slechts elke drie dagen te verwisselen.
Geneesmiddelen tegen neuropathische pijn (zenuwpijn)
Zenuwpijn of neuropathische pijn is veel minder gevoelig voor paracetamol, NSAID’s en opioïden. De medicamenten die bij zenuwpijn worden toegepast zijn niet de klassieke pijnstillers maar middelen die normaal gesproken worden gebruikt bij de behandeling van epilepsie (anti-convulsiva) of depressiviteit (anti-depressiva). Het precieze werkingsmechanisme is per middel verschillend; deze middelen hebben een effect op de pijncentra in hersenen en ruggenmerg. Deze middelen werken doorgaans niet meteen, maar men moet er enige tijd mee doorgaan om te beoordelen of ze werkzaam zijn. Voor plaatselijke behandeling van neuropathische pijn in een huidgebied kunnen crème’s met plaatselijke verdoving worden overwogen. Soms is er sprake van een mengbeeld van nociceptieve en neuropatische pijn, welke reageert op een combinatie van pijnstillers zoals NSAID’s, opioïden en/of anti-neuropatische medicamenten.
Co-analgetica
Co-analgetica zijn geneesmiddelen die niet specifiek op pijnbestrijding gericht zijn, maar een rol kunnen spelen bij het verlichten van de pijn. Slaapmiddelen en middelen die angst verminderen (anxiolytica), kunnen slapeloze en/of angstige patiënten een verbeterde nachtrust of geestelijke rust geven waardoor de pijn kan afnemen. Corticosteroïden (zoals prednison) kunnen pijn verminderen doordat vochtophoping in de omgeving van tumoren afneemt en doordat de patiënt zich bij het gebruik ervan algemeen beter gaat voelen. Andere co-analgetica zijn anti-spasmemiddelen bij darm- en blaaskrampen. Als co-analgeticum wordt soms marihuana (cannabis) voorgeschreven.
Pijnbestrijding in een Pijn Centrum
Als pijn niet voldoende wordt verlicht in de eerste lijn, kan de patiënt worden verwezen naar een Pijn Centrum in een ziekenhuis. Bij een Pijn Centrum zijn meerdere personen met verschillende deskundigheden werkzaam. Een anesthesioloog-pijnspecialist is een arts die gescpecialiseerd is in het toedienen van narcose en invasieve pijnbestrijdingstechnieken (priktechnieken) tegen pijn. Er zijn vele soorten pijn en ook vele manieren om pijn te bestrijden. Voor welke behandeling de patiënt in aanmerking komt, wordt meestal bij het eerste bezoek besproken. Het gebruik van pijnbestrijdingstechnieken wordt afgewogen ten opzichte van of in combinatie met een medicamenteuze behandeling. Als wordt besloten dat behandeling mogelijk is, dan zijn er meerdere opties.
Pijn verminderen met medicijnen. Deze medicijnen kunnen op verschillende manieren worden toegediend, bijvoorbeeld in tabletvorm of door middel van een injectie.
Pijn bestrijden door behandeltechnieken te gebruiken die het functioneren van de pijnzenuwvezels beïnvloeden. Dit gebeurt door het inspuiten van medicijnen rondom het zenuwweefsel of door een warmtebehandeling van zenuwweefsel via een naald.
Pijnklachten beïnvloeden door behandeling van een fysiotherapeut of oefentherapeut. Dit is een optie wanneer de pijnklachten mede voortkomen uit een verkeerde houding en bewegingspatroon. Aandacht voor een betere houding en meer bewegen kan bepaalde pijnklachten verminderen.
Pijn beïnvloeden door behandeling van een psycholoog.
Hieronder worden verschillende behandelingen beschreven. Verder is het van belang om te weten dat er meestal niet één behandelaar, maar een team van behandelaars met verschillende deskundigheden bij de behandeling van pijn betrokken kan zijn.
Blokkades
Soms is pijn te bestrijden door middel van injectie ven geneesmiddelen rondom een pijnlijke zenuwstructuur of door een ‘zenuwblokkade’.
Men onderscheidt bij zenuwblokkades:
diagnostische blokkades (proef-injectie);
therapeutische blokkades (behandel-injectie);
specifieke blokkades in geval van kankerpijn.
Diagnostische blokkades
Proefblokkades van zenuwen, waarbij de pijn tijdelijk wordt uitgeschakeld door de zenuw te omspuiten met plaatselijke verdoving, worden toegepast om de pijnlijke plek op te sporen. Hiermee kan de oorzaak van de pijn worden opgespoord en een diagnose worden gesteld.
Therapeutische blokkades
Therapeutische blokkades kunnen worden uitgevoerd met behulp van warmtebehandeling of door toediening van prednison om de irritatie van zenuwweefsel te verminderen. Daarmee wordt de pijn voor langere tijd beïnvloed.
Zenuwblokkade bij kankerpijn
Soms kunnen zenuwknopen die een rol spelen bij pijn bij kanker uitgeschakeld worden door injectie met zenuwbeschadigende (neurolytische) stoffen zoals alcohol of fenol, een enkele keer is warmtebehandeling of juist bevriezing van die zenuwen een optie.
Fysiotherapie, revalidatie en ergotherapie
Voor patiënten met chronische pijn wordt in een aantal pijn centra en revalidatie centra een programma voor 'pijnmanagement' gegeven waarbij artsen, paramedici en gedrags-wetenschappers betrokken zijn. Het nemen van voldoende rust en het verdelen van activiteiten en oefeningen over de gehele dag blijft een punt dat de hele revalidatie terugkomt. Allereerst kan de fysiotherapeut ondersteunen bij het diagnostisch proces. Met zijn specifieke kennis van het houdings- en bewegingsapparaat kan hij:
op gewrichtsniveau onderzoeken;
de beweegketens beoordelen en algemene dagelijkse lichaams (ADL) functies analyseren. Mocht uit het diagnostisch proces blijken dat er op oorzakelijk niveau aangrijpings-mogelijkheden zijn voor behandeling dan kan de fysiotherapeut actie ondernemen met bijvoorbeeld houdingscorrectie, training van ADL functies of mobiliserende technieken. De tweede taak waarbij de fysiotherapeut kan ondersteunen is het revalidatieproces. Bij chronische pijnpatiënten zal dit meestal een behandeling zijn die gericht is op het zo goed mogelijk functioneren ondanks de pijn. De pijn zelf is dan geen behandeldoel, maar in samenspraak met de patiënt worden reëele behandeldoelen opgesteld op het gebied van ADL funkties. Aan deze doelen wordt een tijd gekoppeld, waarin de doelen bereikt kunnen worden. De revalidatie is dus meer gericht op het aanleren van vaardigheden om zelfstandig zo goed mogelijk te functioneren ondanks de pijn. Na de revalidatie zou de patiënt beter in staat moeten zijn om zijn belasting op zijn belastbaarheid af te kunnen stemmen en beter zelf zijn belastbaarheid op kunnen bouwen.
De ergotherapeut leert patiënten om te gaan met de beperkingen en leert hen nieuwe vaardigheden om zelfstandig hun activiteiten te doen. Ergotherapie kan patiënten onder andere helpen door met behulp van aanpassingen aan het lichaam zelf of door aanpassingen in het huis de kwaliteit van leven te verbeteren.
Psychologie
Iedereen ervaart pijn anders. In het verloop van chronische pijn of kankerpijn kunnen psychische factoren een rol gaan spelen, vooral als de invloed van pijn en beperkingen bij de patiënt op zijn psychosociaal functioneren groot is. Pijnbeleving is afhankelijk van verschillende factoren, waaronder: spanning, angst, sociaal-culturele factoren en biologische verschillen. De emotionele kleuring van vooral chronische pijn kan leiden tot overmatige bezorgdheid en extra lijden. Soms kan psychologische ondersteuning helpen bij de consequenties van pijnklachten in het persoonlijk leven. De laatste jaren is er toenemende aandacht voor de rol van bewegingsangst. De patiënt maakt zich hierbij overdreven zorgen dat bepaalde activiteiten leiden tot weefselschade. Bij andere chronische pijnsyndromen is inmiddels bekend dat deze angst leidt tot toename van beperkingen en pijn. Er is mogelijkheid voor een effectieve behandeling voor bewegingsangst door cognitieve gedragstherapie, waardoor afname van angst, pijn en beperkingen kan optreden.
Verder kunnen psychologische technieken, zoals ontspanningsoefeningen, gedragstherapie, hypnose en biofeedbacktechnieken worden toegepast. Psychologie heeft door gebruik te maken van testen ook een belangrijke plaats bij de inschatting van pijn alsmede de evaluatie van de behandeling. Bovendien kan het helpen beter te leren omgaan met de bijkomende maatschappelijke en psycho-sociale gevolgen die het hebben van dagelijks pijn met zich meebrengt.
Transcutane Elektrische Neurostimulatie (TENS)
TENS kan worden toegepast op de pijnlijke plaats met behulp van twee huidelektrodes waardoor lichte elektrische impulsen worden gestuurd. De gedachte is dat toedienen van licht voelbare elektrische prikkels een interactie veroorzaakt in het lichaam, waardoor de eigen pijn gedempt wordt. Zeurende en brandende pijnsoorten kunnen hierdoor soms verlicht worden. Na ongeveer 30 minuten kan de pijn aanzienlijk minderen; dit effect kan in sommige gevallen enkele uren voortduren. Ondertussen kunnen de normale bezigheden worden verricht.
Onderzoeken
Behandeling
Uit diverse enquêtes kwam naar voren dat veel patiënten vinden dat hun pijn moet worden behandeld. Meer dan de helft (58%) beschouwt de behandeling ervan even belangrijk als het aanpakken van de onderliggende ziekte. Bijna 70% van de patiënten met osteoporose (botontkalking) is hierover zeer uitgesproken. Niettemin denkt ruim de helft (55%) van de patiënten dat zij moet leren leven met de pijn.
Depressief
Onderzoek wijst ook op het belang van pijnbestrijding. De helft van de patiënten geeft aan somber en depressief te worden van pijn. En ruim één op de tien mensen (15%) zegt hierdoor zelfs niet meer verder te willen leven.
Pijnstillers
De gemiddelde volwassen Nederlander slikt zo'n 27 pijnstillers per jaar, oftewel ongeveer één pijnstiller per twee weken. Uitgaande van 12,5 miljoen Nederlanders van achttien jaar en ouder worden er jaarlijks zo'n 337,5 miljoen vrij verkrijgbare pijnstillers geslikt. Dit betekent dat er dagelijks bijna 1 miljoen pijnstillers worden geslikt.
Lotgenoten
Stichting Pijn-Hoop is een organisatie voor en door mensen met chronische pijn die werkt aan verbetering van de kwaliteit van leven met chronische pijn. De stichting heeft veel informatie over chronische pijn en organiseert op diverse plaatsen in Nederland bijeenkomsten voor lotgenoten en andere belangstellenden.
